Ricostruzione anatomica della glenoide con allotrapianto osteocondrale fresco per Latarjet fallito

È stato dimostrato che la procedura Latarjet ripristina la stabilità gleno-omerale anteriore con perdita ossea, sebbene sia stato riportato un tasso di recidiva compreso tra il 5% e il 19%.

Esistono numerosi potenziali problemi che influenzano una procedura Latarjet, tra cui lisi dell'innesto, pseudoartrosi o malunione dell'innesto, nuova lesione, osteoartrosi precoce e problemi neurovascolari. Inoltre, la natura non anatomica del Latarjet rappresenta una sfida per i chirurghi nel gestire la procedura fallita.

Una potenziale opzione di innesto nel contesto della revisione di un Latarjet fallito è l'allotrapianto tibiale distale (DTA). La DTA ha un raggio di curvatura quasi simile a quello della glenoide nativa e fornisce un'eccellente fissazione con un blocco osseo ampio e denso con una superficie condrale articolare. Queste caratteristiche lo rendono un'opzione ideale nei casi con grandi quantità di perdita ossea glenoidea o dopo una precedente procedura di blocco osseo fallita.

Questo articolo si propone di fornire alcune perle e suggerimenti utili per eseguire una DTA nell’ambito della revisione Latarjet.

Il paziente viene posto nella posizione beach chair con la testa sollevata di circa 45°. Viene effettuato un esame in anestesia per confermare la diagnosi e per determinare il grado e la direzione della lassità della spalla. Successivamente, viene utilizzato un approccio deltopettorale standard per accedere alla glenoide anteriore. Il tendine sottoscapolare (SSc) viene quindi esposto rilasciando le aderenze superiormente e inferiormente con le forbici Metzenbaum.

Una divisione del SSc viene effettuata utilizzando una lama da 15 in linea con le fibre del SSc a circa il 60% (superiore)/40% (inferiore) della divisione del tendine del SSc. Tuttavia, nella situazione di revisione, una divisione del SSc può essere difficile da eseguire e il chirurgo può passare a una tenotomia del SSc nella metà superiore del SSc per avere un'esposizione adeguata. Viene quindi eseguita una capsulotomia a forma di L utilizzando una lama a 15 con l'apice della "L" situato superiomedialmente e contrassegnato con una sutura non assorbibile n. 2. La parte anteriore dell'articolazione gleno-omerale e della glenoide sono completamente esposte con la combinazione di un divaricatore Fukuda e di un piccolo divaricatore glenoideo anteriore. Il nervo ascellare viene palpato e protetto inferiormente.

Consiglio chirurgico: La divisione del SSc dovrebbe essere effettuata medialmente al livello della giunzione muscolotendinea. Dovrebbe essere evitata un'eccessiva medializzazione della scissione perché aumenta il rischio di danno nervoso iatrogeno. Una sutura di sostegno viene posizionata nell'angolo superomediale della capsula per facilitare la retrazione e la mobilizzazione della capsula (Figura 1).

A seguito della procedura Latarjet, ci sono cambiamenti nell’anatomia neurovascolare della spalla e della coracoide che i chirurghi devono considerare nel contesto della revisione. Complicanze neurovascolari sono state riportate fino al 2% dei casi. Uno studio precedente del Dott. Christopher M. LaPrade e colleghi ha descritto una zona sicura chirurgica mediale alla glenoide durante le procedure di revisione per un Latarjet fallito. Questa zona minima di sicurezza è descritta come 19,8 mm medialmente dalla glenoide al nervo ascellare, 23,6 mm alla corda posteriore, 24,4 mm per il nervo muscolocutaneo senza neurolisi e 20,2 mm per il nervo muscolocutaneo con neurolisi.

Eventuali blocchi ossei precedenti o Latarjet vengono generalmente rimossi con attenzione con dissezione smussa e/o forbici Metzenbaum. Il tendine congiunto può essere riattaccato alla glenoide attraverso la scissione SSc con un'ancora oppure può essere semplicemente rilasciato. Generalmente è segnato a questo punto. Se è allentato e mobile, può essere riattaccato alla glenoide, ma generalmente la lasciamo libera. Inoltre, qualsiasi hardware viene rimosso, quindi è importante disporre di un buon hardware o di kit per la rimozione di viti rotte, a seconda dell'aspetto dell'hardware, poiché sono presenti viti o rondelle rotte, viti piegate e altre considerazioni.

Un divaricatore Fukuda viene posizionato nell'articolazione gleno-omerale e utilizzato per ritrarre delicatamente lateralmente la testa omerale. Un elevatore di Cobb viene utilizzato per sollevare la capsula cicatrizzata dalla glenoide anteriore. La glenoide anteriore viene quindi preparata per la DTA con una fresa ad alta velocità e appiattita utilizzando una raspa motorizzata fino al riconoscimento del sanguinamento corticale (Figura 2). Successivamente, un blocco della sagoma di innesto delle dimensioni di 7 mm o 10 mm, 5° o 15° viene posizionato sulla glenoide per verificare l'esposizione completa e un'adeguata preparazione della glenoide (Figura 3).